OFFICE OF THE OMBUDSMAN
FEEDBACK FORM A
Dear customer,
The purpose of this questionnaire is to assess the level of service offered by our Office.
Kindly provide us your feedback. It will help us improve our services.
Please tick your answers
Yes
No
1.
Are you satisfied with your reception and the facilities offered for your comfort?
Oui
Non
Êtes – vous satisfait (e) de la façon dont vous avez été reçu(e) et des facilités
offertes pour votre confort?
If No/ Si Non
State why /mentionné pourquoi
Yes
No
2.
Are you satisfied with the information received from the frontline officers in
Oui
Non
connection with our services?
Êtes – vous satisfait (e) des explications fournies concernant nos services?
If No/ Si Non
State why /mentionné pourquoi
Any suggestion for improvement is most welcomed.
Toute suggestion d'amélioration est la bienvenue.
If you would like an answer from our organisation about this issue, please leave your contact details below:
Si vous souhaitez une réponse de notre bureau concernant ce questionnaire veuillez nous laisser
vos coordonnées suivantes:
Optional Information:
First Name
Prénom
Surname
Surnom
Address
Addresse
Phone
Téléphone
E-Mail
Date Of Birth
Profession
Id No/Passport No
Do you have any disability?
Avez vous un handicap?
Please select
Yes/Oui
No/Non
If yes, please specify
Si oui, veuillez préciser
Please select
Physical / Physique
Mental / Mentale or / ou Intellectual / Intellectuel
Visual / Visuel
Hearing / Auditif
Speech / Verbale
Multiple / Multiples
Other / Autre
Thank you for your feedback/ Merci pour votre collaboration.
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